DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE DELLE COXALGIE

Coxartrosi

La coxartrosi può essere la forma di artrosi maggiormente invalidante e dolorosa.
La posizione ortostatica e la deambulazione sono spesso causa di coxalgia, che può irradiarsi al versante mediale della coscia e del ginocchio.
L’articolarità è sempre molto limitata, determinandosi una rigidità dell’anca in flessione, adduzione e rotazione esterna (posizione “acamatica”).

Le alterazioni istopatologiche sono quelle dell’artrosi geodi, osteosclerosi subcondrale, osteofitosi

Eziopatogenesi dell’artrosi

• MALFORMAZIONI O MALPOSIZIONI ARTICOLARI
  Coxa valga o vara, ginocchio varo o valgo


• INSTABILITA’ ARTICOLARE
  Iperlassità ligamentosa da trauma o da altre cause (sesso femminile, malattie del connettivo etc…)


• OBESITA’
  In gioco anche fattori endocrini e/o metabolici


• ATTIVITA’ PROFESSIONALI E SPORTIVE
  Associate a
  TRAUMI E MICROTRAUMI

• ETA’
  Anche se bisogna osservare che le modificazioni prodotte dall’invecchiamento sono spesso diverse e di segno opposto rispetto a quelle dell’osteoartrosi *


• EREDITARIETA’
  Trasmissione familiare dell’artrosi alle mani con noduli di Heberden (HLA A1 e B8)


• INFIAMMAZIONE
  Artriti
  Processi flogistici in articolazioni artrosiche

*Nella cartilagine senile sono diminuiti:
- il contenuto di acqua
- il rapporto condroitin-4-solfato / condroitin-6-solfato
- l’estraibilità e le dimensioni dei monomeri di proteoglicani e la rapidità di maturazione dei siti di legame con l’acido ialuronico.
Questi parametri sono spesso aumentati nell’artrosi.

Classificazione

Epifisiolisi dell’anca (o coxa vara dell’adolescenza)

Consiste in uno scivolamento, solitamente in direzione posteriore ed inferiore, dell'epifisi prossimale del femore, causato, nell'adolescente, da un indebolimento strutturale della cartilagine di accrescimento.

Fattori predisponenti:

- disturbi metabolici o endocrini, come la sindrome adiposo-genitale;
- uno sviluppo somatico molto rapido;
- l'età: colpisce tra i 10 - 16 anni, e cioè il periodo del rapido accrescimento scheletrico con una incidenza particolare verso l'11 anno di vita;
- il sesso: maggiormente colpito risulta essere quello maschile (58%);
- il lato: l'anca di sinistra risulta essere la più colpita rispetto alla controlaterale, mentre solo nel 25% dei casi si ha un interessamento bilaterale.

Eziopatogenesi
Il fenomeno riconosce come primo evento una sofferenza della cartilagine di coniugazione.
E' giusto considerare l'epifisiolisi come una manifestazione a molteplice eziologia, ma il fatto di riscontrare molto frequentemente tale patologia in adolescenti affetti da obesità e da ipogonadismo, in soggetti a rapida crescita con statura e peso corporeo superiore all'età corrispondente, sembra avvalorare, da una parte, l'influenza del fattore prettamente meccanico di sovraccarico e, dall'altro, quello endocrino specie di tipo gonadico; non è un caso, infatti, che in letteratura non sia mai stato descritto un solo caso di epifisiolisi in ragazze dopo la prima mestruazione. Alcuni ritengono che anche una anomalia vascolare locale, nella fattispecie ora una lesione dell'arteria del legamento rotondo, ora una probabile stasi metatraumatica dei tessuti molli circostanti, ora una dilatazione delle anse vascolari a livello della zona epifisaria-metafisaria possa considerarsi come causa scatenante.
Una teoria riconosce nel trauma, non come unico ed isolato su di una cartilagine normale, ma inteso come una serie di microtraumatismi che si ripercuotono su di una cartilagine con problemi di resistenza meccanica, una delle cause della patologia in questione. In pratica l'epifisiolisi del femore riconosce due eventi fondamentali:
1) la diminuzione di resistenza della cartilagine di coniugazione
2) l'intervento di fattori statici e dinamici (traumi compresi) che determinano la dislocazione della epifisi femorale, proprio per la particolare conformazione anatomica dell'articolazione stessa.

Anatomia patologica

La testa femorale slitta posteriormente ed in basso, il collo risale in alto e ruota in avanti.
L'esito di questa migrazione è una deformazione in varismo del collo femorale, una rotazione esterna e adduzione del femore.

Lo scivolamento può essere acuto, ma più frequentemente la patologia è subacuta o cronica per cui lo scivolamento è progressivo ed insidioso e si manifesta chiaramente con un episodio acuto traumatico, anche di lieve entità.
Quando lo scivolamento progredisce lentamente, la testa ed il collo femorale si deformano lentamente; il periostio viene stirato e in fase di guarigione la testa diventa smussa con una colata ossea postero-inferiore; al termine dell'accrescimento la cartilagine di accrescimento si ossifica e si ha la stabilizzazione della deformità.
La naturale evoluzione dopo la guarigione spontanea porta verso l'artrosi dell'anca.

Clinica
Dal punto di vista clinico e radiografico si distinguono uno stadio iniziale, detto di pre-epifisiolisi, ed un secondo di scivolamento vero e proprio. Nella prima fase di pre-epifisiolisi la sintomatologia clinica non è sempre costante: il paziente accusa un dolore sordo all'anca, a volte irradiato verso il ginocchio, mostra una modesta claudicatio alla deambulazione; i sintomi peggiorano con gli sforzi fisici e spariscono del tutto con il riposo. Alcune volte si può riscontrare una lieve limitazione dell'abduzione e dell'intrarotazione dell'anca. Dallo stato di pre-epifisiolisi si può passare alla epifisiolisi conclamata che può evolvere in modo acuto o cronico.
L'epifisiolisi cronica è l'evenienza che si presenta più frequentemente: la zoppia tende ad aggravarsi, il dolore all'anca a non scomparire solo con il semplice riposo e l'arto viene atteggiato in adduzione ed extrarotazione. L'arto può risultare accorciato di 1 o 2 cm e la muscolatura della coscia presenta diminuzione del trofismo e del tono muscolare.
Nell'epifisiolisi acuta, evenienza più rara, il quadro clinico si instaura improvvisamente: la causa è da ricercarsi un un traumatismo che interessa il collo femorale già displasico. Dolore improvviso e totale impotenza funzionale caratterizzano la sintomatologia clinica.

Radiologia
Dal punto di vista radiologico, alcuni casi sono veramente evidenti

Questa epifisiolisi è bilaterale.
Nei casi meno evidenti è indispensabile una proiezione assiale.

Osteocondrosi dell'epifisi prossimale del femore (morbo di Legg-Calve'-Perthes)

La malattia si manifesta fra i 3 ed i 12 anni (età media 7 anni) con maggior frequenza nei maschi rispetto alle femmine. La localizzazione bilaterale è presente nel 10-15% ed in questo caso la manifestazione clinica compare in un'anca circa un anno più precocemente che nella controlaterale.
La necrosi più o meno diffusa del nucleo di ossificazione cefalico del femore è secondaria all'interruzione della vascolarizzazione nel territorio dell'arteria cinconflessa posteriore. Il risultato dell'ischemia è un ciclo "naturale" e costante per tutte le forme di osteocondrosi, composto da cinque fasi successive che conducono a guarigione spontanea anche se non viene effettuato alcun trattamento.
FASE DEGENERATIVA
In cui si ha l’arresto dell’accrescimento, immediatamente dopo l’ischemia della testa femorale.
Rigonfiamento ed edema della cartilagine articolare (rx: allargamento della rima articolare; aumento di spessore e dentellatura della cartilagine di coniugazione); lieve deformazione del nucleo epifisario. In questa fase dove le alterazioni radiologiche possono essere molto sfumate, la RMN è l’indagina più sicura.

FASE DI NECROSI
Frammentazione e necrosi della spongiosa subcondrale (rx: progressivo schiacciamento ed addensamento del nucleo cefalico, espressione della necrosi delle trabecole e del loro stipamento reciproco sotto l’azione del carico; quindi frammentazione del nucleo con alternanza di zone più radiotrasparenti e zone più radiopache, “aspetto tigrato”.

FASE DI RIASSORBIMENTO
L'osso necrotico viene lentamente riassorbito; la neoformazione di capillari determina la ripresa dell'ossificazione encondrale epifisaria. L'osso neoformato si deposita su quello avascolare con netto aumento della massa ossea per unità di superficie ( incremento della densità ossea evidenziabile radiograficamente).

FASE DI RIOSSIFICAZIONE
FASE DI RIMODELLAMENTO
La testa femorale può venir modellata con aspetto sferico normale oppure alterato (con coxa magna o plana) ; la eccentrazione o la sublussazione della testa favorisce una coxartrosi secondaria. Inoltre l'alterazione della regione metafisaria causa l'accorciamento del collo femorale (coxa vara).

coxa plana

Nella fase iniziale le manifestazioni cliniche possono essere sfumate con modica algia intermittente sul versante anteromediale della coscia e con gonalgia sotto sforzo; successivamente si evidenzia una zoppia di fuga , una contrattura muscolare antalgica ed una ipotrofia della muscolatura della coscia e della natica
All'esame obiettivo è caratteristica la retrazione dei muscoli adduttori della coscia ed una limitazione funzionale dell'abduzione e della rotazione interna dell'articolazione colpita.
Le ricerche bioumorali sono negative ad eccezione della velocità di sedimentazione degli eritrociti, che può essere leggermente aumentata.
Il decorso della malattia della durata è in media di 18-24 mesi.

Osteoma osteoide

E' un tumore benigno, caratteristico per la sua forma, per le sue dimensioni e per la sintomatologia dolorosa. E' costituito da un tessuto osteoide circondato da osso sclerotico che ne limita la sua estensione. Ha un decorso lentissimo e pare che possa anche spontaneamente regredire e guarire.
E' relativamente frequente, specie nel sesso maschile (2/1) e nell'età che va dai 5 ai 30 anni. Si localizza preferibilmente nelle ossa lunghe in sede sottocorticale o metafisaria; non eccezionali sono le localizzazioni alle ossa brevi e alla colonna. La sintomatologia è caratterizzata dal dolore che insorge senza causa apparente e si acutizza generalmente durante la notte. Non sempre il paziente è in grado di localizzare esattamente la sede del dolore che spesso riferisce alla articolazione più vicina. E' caratteristica costante del dolore da osteoma osteoide, la scomparsa dopo assunzione di aspirina.
Nelle forme sottocorticali si può apprezzare una tumefazione dovuta alla reazione periostale, a volte intensa.

L'esame radiografico è caratterizzato dalla presenza di una piccola area di radiotrasparenza, rotondeggiante od ovale, detta "nidus" le cui dimensioni non superano cm 1-1,5 circondata da osso sclerotico; all'interno del nidus si può trovare un nucleo di radiopacità. Nella zona sottocorticale il tessuto sclerotico può essere molto abbondante.
Istologicamente il nidus è costituito da tessuto osteoide, organizzato in trabecole disposte irregolarmente, immerse in un tessuto ricco di cellule con osteoblasti, osteoclasti e fibroblasti. Il tessuto osteoide è più maturo al centro, dove si osservano zone calcificate.
La diagnosi è generalmente clinica, per le caratteristiche del dolore.
L'esame radiografico conferma la diagnosi ed offre il dubbio diagnostico differenziale con l'ascesso di Brodie e con l'osteomielite cronica sclerosante.
La diagnosi istologica viene a volte confusa con l'osteoblastoma. La terapia è esclusivamente chirurgica e consiste nella asportazione del nidus. La recidiva è possibile soltanto quando l'asportazione non sia stata completa.

FRATTURE SENZA UN TRAUMA SIGNIFICATIVO

Pseudofratture di Looser-Milkmann

FRATTURE OSTEOPOROTICHE

Queste sono una rx ed una RMN di una donna anziana che accusava un dolore all’anca sinistra.
Le fratture osteoporotiche sono il risultato di un carico normale su un osso anormale. Spesso ciò accade in individui anziani affetti da osteoporosi, ma può succedere anche in persone affette da artrite reumatoide, malattie renali, o in pazienti in cura con corticosteroidi o irradiati.

Osteomalacia

È un’osteopatia metabolica caratterizzata da una massa ossea di volume normale, ma con un ridotto volume minerale, per ridotti livelli sierici di calcio e di fosfato; corrisponde nell’adulto al rachitismo dell’infanzia.

Sintomatologia
Dolore che si aggrava progressivamente. Astenia muscolare profonda. Deformità scheletriche. Fratture patologiche.

Radiologia
Decalcificazione generalizzata, pseudofratture di Looser-Milkmann.

Le pseudofratture sono patognomoniche e differiscono dalle fratture vere e proprie, anche se possono precederle, per la mancanza del callo osseo, perché sono spesso incomplete e non vi è spostamento dei frammenti.

Borsite ileopettinea e tendinite dell’ileopsoas
Borsite trocanterica

La borsa ileopettinea è localizzata nell’inguine al davanti dell’articolazione dell’anca.
Nella borsite vi è quindi dolore inguinale spontaneo e alla palpazione. Può associarsi psoite, i cui segni sono dolore alla flessione dell’anca contro resistenza e attitudine antalgica in flessione.

Meralgia parestesica

E’ una condizione dolorosa (nevralgia tronculare) dovuta ad intrappolamento od aggressione del nervo cutaneo laterale del femore, nel punto di uscita dalla pelvi. Chi è affetto da meralgia parestesica si lamenta di un dolore sordo, fastidioso, intorpidente, formicolante o di una sensazione di bruciore sulla faccia anterolaterale della coscia.

Il dolore può avere diversa intensità, da leggero a molto intenso ed insorge di frequente durante il movimento e si allevia a riposo. Il nervo cutaneo laterale del femore origina dalla divisione posteriore di L2 ed L3 ed è solo sensitivo. Dopo l’emergenza dai fori intervertebrali il nervo attraversa l’addome, prima presentandosi sul bordo laterale dello psoas, poi attraversando obliquamente il muscolo iliaco fino alla SIAS. Il nervo poi abbandona la pelvi attraversando le fibre del legamento inguinale medialmente alla SIAS. Il nervo è strettamente circondato dalle fibre tendinee del legamento inguinale fa una curva in senso orario ed abbandona l’andamento orizzontale che aveva nella pelvi per prendere una direzione più verticale nella coscia, dove si divide in una branca anteriore ed in una branca posteriore, che attraversano la fascia lata. Le varie ipotesi patogenetiche sulla meralgia parestesica si basano sulla stretta relazione anatomica tra il nervo e le altre strutture della regione inguinale:
1. Il nervo può essere piegato o compresso contro il bordo tagliente della fascia iliaca quando la perfora prima di uscire dalla pelvi attraverso il legamento inguinale.
2. Il nervo può essere sottoposto ad attrito quando si incunea tra l’attacco del legamento inguinale con la SIAS.
3. Il nervo può subire una compressione quando passa attraverso le fibre tendinee del legamento inguinale.
4. Il nervo può essere compresso quando passa sopra la cresta iliaca o dal sartorio o dal tensore della fascia lata.

Numerosi fattori possono contribuire al danno meccanico sul nervo alla sua uscita da sotto il legamento inguinale come obesità, vestiti stretti o busti, pressione diretta sulla coscia nella regione del nervo, problemi posturali, cicatrici chirurgiche. La meralgia parestesica colpisce più il sesso maschile e può essere bilaterale in circa il 25% dei casi. Il dolore è aggravato dalla estensione, dallo stare in piedi o camminare per lunghi periodi, e alleviato dalla flessione.
Vi è nei tre quarti dei casi un punto doloroso sul legamento inguinale, due dita medialmente alla SIAS. La diagnosi differenziale è con patologie spinali, retroperitoneali, addominali, pelviche, diabete, ernia L2-L3 (che provoca un’alterazione del riflesso rotuleo, che non si verifica nella meralgia parestesica).